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丁字橋特訓(xùn)兒童治療同意書

          家長：

     歡迎參與特殊兒童特訓(xùn)治療，請(qǐng)閱讀后簽上您的名字，以表明您已仔細(xì)審核過以下條款：（一式二份，醫(yī)院、家長各一份）

一、首先家長應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備，特殊兒童的治療是一個(gè)漫長的過程，進(jìn)步十分緩慢，而且癥狀有可能反復(fù)，因此家長應(yīng)積極配合治療，共同努力方能最大程度利用資源，以獲得事半功倍的效果。

二、診療方式及療程：包括初診及復(fù)診。由專家門診接待并診查，做出初步診斷，提出治療建議。治療形式為：日制強(qiáng)化班—2個(gè)月/療程，方式為：以ABA行為分析療法為主的綜合療育方法。對(duì)患兒進(jìn)行語言行為教學(xué)、認(rèn)知訓(xùn)練、社交能力訓(xùn)練、溝通訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練、聽統(tǒng)訓(xùn)練、行為矯治、生活自理訓(xùn)練等。

三、治療原則：治療過程中主管醫(yī)生向家長提供患兒的測(cè)評(píng)結(jié)果及治療相關(guān)資料，家長應(yīng)定期向醫(yī)生反饋患兒情況，療程結(jié)束也應(yīng)和醫(yī)生保持長期的咨詢合作聯(lián)系，定期復(fù)診，以利調(diào)整干預(yù)治療方案，使患兒得到持續(xù)有效的干預(yù)治療。

四、醫(yī)療保護(hù)原則：我們會(huì)遵從法律和職業(yè)道德原則，對(duì)于向我們提供的相關(guān)信息，嚴(yán)格保密，不予泄漏，如在特殊場(chǎng)合需公開某些信息，我們會(huì)征得您的同意。

五、安全原則：在培訓(xùn)中，家長應(yīng)遵守中心的相關(guān)管理制度?；純涸谥行挠?xùn)練可能有同伴之間的身體摩擦、小磕碰，我們會(huì)及時(shí)安撫處理，請(qǐng)家長予以理解，有行為問題的兒童請(qǐng)家長特別告知。

六、收費(fèi)：語言行為教學(xué)強(qiáng)化班：訓(xùn)練費(fèi)  元+  元家長培訓(xùn)+   元游戲治療

七、請(qǐng)假與終止治療原則：

⑴退出治療必須提前半個(gè)月書面說明，退費(fèi)扣除實(shí)際已發(fā)生的費(fèi)用。

⑵特訓(xùn)兒童需堅(jiān)持規(guī)范、足量的長期訓(xùn)練，一般不予請(qǐng)事假。

⑶生病請(qǐng)假，須出示醫(yī)院的病情證明。（由本中心主管醫(yī)師確診）

4如需請(qǐng)假，請(qǐng)?zhí)崆耙惶旄嬷?xùn)練老師，以便安排工作，否則視為正常訓(xùn)練，不予補(bǔ)假。

八、繼續(xù)進(jìn)行療程訓(xùn)練者，請(qǐng)家長提前繳費(fèi)預(yù)約。

九、入園準(zhǔn)備：患兒衣服等用品，請(qǐng)標(biāo)明患兒的姓名以便區(qū)別使用：自備物品：準(zhǔn)備書包一個(gè)，標(biāo)明孩子姓名。衣服（2-3套）、衛(wèi)生紙、毛巾（2-3條，以備孩子出汗時(shí)隔背用），若您的孩子有尿褲子或尿床的習(xí)慣，請(qǐng)您準(zhǔn)備好紙尿褲。

十、孩子進(jìn)入中心訓(xùn)練，會(huì)有一個(gè)新環(huán)境的適應(yīng)過程，請(qǐng)家長理解和配合。

十一、ASD患兒約25%~50%合并有癲癇，另外也可能存在合并癥或其他共患病，請(qǐng)您保持通訊通暢，以便疾病發(fā)作時(shí)能聯(lián)系上您。

十二、適時(shí)接種疫苗，以增加孩子抵抗力（輪狀病毒口服液、手足口疫苗、流感疫苗等）也可補(bǔ)充多種維生素，減少生病。

十三、家長培訓(xùn)班及咨詢：家長培訓(xùn)班循環(huán)授課，對(duì)家長幫助極大，家長的參與可最大程度改善患兒的預(yù)后，請(qǐng)家長務(wù)必參加（建議家長盡量參加），以便更好地配合孩子的訓(xùn)練。每月一次家長開放日、一次家長訪談。具體安排聽通知（訓(xùn)練中心電話:17786047069）。

十四、入院時(shí)請(qǐng)攜帶：

1.門診病歷及所有檢查結(jié)果復(fù)印件

2.標(biāo)有兒童姓名的水杯

家長簽名：                         年     月     日