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高危兒干預(yù)家長(zhǎng)知情同意書(shū)

尊敬的家長(zhǎng)

您好！

經(jīng)兒?？茖?zhuān)家對(duì)您的孩子進(jìn)行體格、神經(jīng)心理發(fā)育等各項(xiàng)檢查評(píng)估后，認(rèn)定您的孩子在圍產(chǎn)期存在某些高危因素（如先兆流產(chǎn)、妊高癥、胎盤(pán)早剝、臍帶繞頸、羊水污染、HIE、遷延性黃疸等），存在這些高危因素的孩子我們?cè)卺t(yī)學(xué)上稱(chēng)之為高危兒。高危兒有潛在腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并可能會(huì)影響自身的發(fā)育（體、智、能、營(yíng)養(yǎng)、免疫等）。為了避免和減少高危兒可能出現(xiàn)的不良后果，建議您的孩子進(jìn)行早期綜合干預(yù)治療（嬰兒科學(xué)按摩、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，儀器治療，水療及親子游戲活動(dòng)等），并及時(shí)復(fù)診以制定針對(duì)性的治療方案，從而起到事半功倍的效果。此外，嬰兒年齡越小，對(duì)腦損傷的代償能力越好，尤其是前幾個(gè)月，在此期間能接受專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的系統(tǒng)訓(xùn)練，對(duì)嬰幼兒智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)展是至關(guān)重要的。

以上內(nèi)容，本人已經(jīng)閱讀，知情。

家長(zhǎng)意見(jiàn)：

同意綜合干預(yù)治療（      ）                     不同意（     ）

                                                                                  家長(zhǎng)簽名:          

                                                                                                                                                  醫(yī)生/接待護(hù)士簽名:    

                                                                                                                                                  日期：     年    月    日