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督查指標(biāo)

分值

督查內(nèi)容

督查方法

評分標(biāo)準(zhǔn)

扣 分

1.組織領(lǐng)導(dǎo)（25分）

4

1.建立一個組織：成立了以院長為第一責(zé)任人的“四項活動”領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班

查看相關(guān)文件

院長不是第一責(zé)任人扣2分；

未成立領(lǐng)導(dǎo)小組/工作專班扣2分

6

2.制定一個方案：制定2009年“四項活動”實施方案，對“四項活動”進行整體安排部署，按方案進行自查

查看相關(guān)文件

未制定方案扣2分；方案未落實扣2分；無自查記錄扣2分

2

3.召開一次動員會：各地各單位召開2009年“四項活動”動員大會，從上至下傳達“四項活動”精神

查看會議記錄

無會議記錄扣2分

4

4.開展一次重大活動：領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)“四項活動”工作方案安排，部署一次全單位的重大活動。有開展活動的方案、記錄和活動的總體評價、工作總結(jié)。

查看方案、記錄、總結(jié)

無方案扣2分；無記錄扣1分；

無總結(jié)扣1分

4

5.建立一個整改機制：建立定期進行考核、評估、整改機制。對歷年督導(dǎo)檢查中存在的問題積極整改，措施有效

查看整改措施

無整改機制扣2分；無整改措施扣2分

5

6.定期總結(jié)活動成效，統(tǒng)計分析管理指標(biāo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

查看2005-2009年醫(yī)院管理系列活動總結(jié)報告，查看2005-2009年醫(yī)院管理年活動有關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計數(shù)據(jù)及對比

五年總結(jié)缺1年無總結(jié)扣0.5分；

五年數(shù)據(jù)缺1年無統(tǒng)計扣0.5分

2.宣傳教育（15分）

3

1.加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的培訓(xùn)

查看培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)率≥95%

無培訓(xùn)計劃扣1分；

無培訓(xùn)記錄扣1分；

培訓(xùn)率不達標(biāo)扣扣1分

2.開展患者宣傳教育。采取講座、義診、墻報宣傳、宣傳頁、專題報道等多種形式，進行患者宣傳教育，且內(nèi)容貼近醫(yī)院診療范圍和就診人群（至少采用3種宣傳形式）

現(xiàn)場查看

未開展患者宣傳教育不得分；

宣傳形式每少1種扣1分

3

3.加強社會輿論宣傳引導(dǎo)。通過橫幅、通訊、宣傳欄、電子屏以及報紙、電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)等形式對“四項活動”進行宣傳

查看院內(nèi)外宣傳情況

未進行院內(nèi)宣傳,無宣傳稿件扣3分；未在報紙、電視、電臺等媒體進行院外宣傳,無宣傳稿件扣2分

6

4.總結(jié)好的做法和經(jīng)驗，積極向省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年辦公室投稿

查看投稿刊用記錄

投稿10篇及以上得5分，每少1篇扣0.5分，扣滿5分為止；投稿刊用得1分

3.依法執(zhí)業(yè)（35分）

8

1.醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的時限、內(nèi)容執(zhí)業(yè)，其法人、診療科目、床位與登記內(nèi)容相同

查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本與醫(yī)院實際法人、診療科目、床位、執(zhí)業(yè)校驗效期相符情況

1項與實際不符扣2分

4

4.嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廣告管理辦法》，不發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告

通過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門調(diào)查了解，有無發(fā)布虛假醫(yī)療廣告行為；是否發(fā)布無衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文號的廣告

發(fā)布虛假醫(yī)療廣告扣2分；發(fā)布無批準(zhǔn)文號廣告扣 2分

4

2.醫(yī)療機構(gòu)名稱及科室命名規(guī)范，對外宣傳的“中心”需經(jīng)過衛(wèi)生行政部門審批

實地查看

未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自設(shè)立“中心”扣2分；未經(jīng)批準(zhǔn)，更改和加掛機構(gòu)名稱扣2分

5

6.無“承包科室”和“出租科室”現(xiàn)象

實地查看，通過財務(wù)資金往來款項了解醫(yī)院是否有科室承包或與企業(yè)合作項目（重點查眼科、美容科、皮膚科、口腔科、腫瘤治療）

發(fā)現(xiàn)出租或轉(zhuǎn)讓行為扣3分；有非法性診療活動扣2分

8

3.醫(yī)務(wù)人員持證上崗：醫(yī)師持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；護士持有《護士執(zhí)業(yè)證書》；醫(yī)師、護士在法定時限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù)；無非法聘用人員

抽查夜間獨立值班醫(yī)師、護士各4名，了解執(zhí)業(yè)注冊情況

1人執(zhí)業(yè)注冊不符扣1分

4.開放床位數(shù)與配設(shè)病房護士數(shù)之比不少于1：0.4；重癥監(jiān)護病房不少于1：2.5：ccu不少于1：1.5

查看資料

1項不符扣1分

6

5.每年組織醫(yī)務(wù)人員開展《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律法規(guī)的培訓(xùn)

查培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄和考核記錄，隨機抽查領(lǐng)導(dǎo)小組成員/科主任/護士長/科室負責(zé)人/醫(yī)生/護士各1人（共6人），了解衛(wèi)生法律、法規(guī)的掌握情況

無培訓(xùn)計劃扣1分，無培訓(xùn)記錄扣1分，無考核記錄扣1分，1人回答不完整扣0.5分

4.醫(yī)療服務(wù)（25分）

4

1.門（急）診就診流程、出入院服務(wù)流程公開宣傳，且流程合理、便捷、連貫

現(xiàn)場查看

流程未公開扣2分；現(xiàn)場秩序不順暢扣2分

2

2.門診提供就診咨詢及飲水、輪椅、電話等便民服務(wù)；服務(wù)環(huán)境和設(shè)施整潔、干凈

現(xiàn)場查看

無咨詢服務(wù)或便民服務(wù)扣1分；環(huán)境欠整潔干凈扣1分

4

3.門（急）診掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理。創(chuàng)新便民掛號方式實，提高預(yù)約掛號比例。

現(xiàn)場查看

服務(wù)窗口布局不合理扣2分；未進行預(yù)約掛號扣2分

3

4.醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，無生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象

現(xiàn)場查看和訪視3名患者

1人不滿意扣1分

4

5.采取有效措施，縮短輔助檢查等候時候、出報告時間（檢查結(jié)束到出報告不超過30分鐘）

現(xiàn)場訪視4名患者

1人不符合要求扣1分

2

6.科室標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目

查門診、急診、住院、檢驗、影像、藥房、收費處、安全設(shè)施、布局平面圖等是否清楚、醒目、易懂，是否及時調(diào)整

重要部門無標(biāo)識扣1分；

標(biāo)識指引不正確扣1分

6

7.提供保護患者私密性的良好就醫(yī)環(huán)境

查看門診設(shè)立獨立診室；放射科提供放射防護設(shè)備；超聲、心電檢查提供保護患者隱私設(shè)施

1項不符扣2分

5.患者安全服務(wù)（防范與減少患者跌倒、墜床事件的發(fā)生10分；防范與減少患者壓瘡事件10分，共20分）

3

1.建立有效的跌倒與墜床防范管理制度、防范措施及認定和報告制度，并認真執(zhí)行

查看制度

無制度扣2分；制度未落實扣1分

2

2.設(shè)立行之有效的防止患者跌倒與墜床發(fā)生的安全保障設(shè)施,如：氣墊床、床檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑等設(shè)施（不少于2種）

現(xiàn)場查看設(shè)施配置

缺1種防范設(shè)施扣1分

2

3.加強巡視，做好基礎(chǔ)護理工作

抽查1名重癥患者的基礎(chǔ)護理質(zhì)量

不符合規(guī)范扣2分

3

4.開放床位數(shù)與配設(shè)病房護士數(shù)之比不少于1：0.4；重癥監(jiān)護病房不少于1：2.5：ccu不少于1：1.5

查看資料

1項不符扣1分

3

5.各醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)生之間、醫(yī)護之間溝通制度

查看制度

無制度不得分，未實施扣2分

3

6.建立有效的壓瘡管理制度、防范措施及認定和報告制度，并認真執(zhí)行

查看制度

無制度扣2分, 制度未落實扣1分

1

7.設(shè)立行之有效的防止患者壓瘡的安全保障設(shè)施,如氣墊床等設(shè)施

現(xiàn)場查看設(shè)施配置

沒有防范設(shè)施扣1分

2

８.加強巡視,做好基礎(chǔ)護理工作

抽查住院臥床大于一周以上患者2名,了解患者皮膚情況及護理記錄；

1名未及時記錄扣1分

1

９.壓瘡發(fā)生率為“0”，不可避免發(fā)生的壓瘡應(yīng)在壓瘡發(fā)生前報護理部備案，并評估

了解壓瘡患者情況，查看壓瘡上報、評估記錄

無上報備案扣0.5分；有備案，無評估扣0.5分

1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系（28分）

5

1.建立院、科二級質(zhì)控體系，各級質(zhì)控職責(zé)明確，并實施運行良好

查看文件和質(zhì)控記錄

質(zhì)控體系不完整不得分；質(zhì)控體系未運行扣3分；無定期質(zhì)控記錄扣2分

5

2.醫(yī)院制定各科室診療常規(guī)和操作規(guī)程，并有效實施、定期檢查運行情況

隨機查看3個科室的診療常規(guī)

1個科室文件不完整扣1分

5

3.建立醫(yī)療質(zhì)量安全評價體系，制定檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎懲措施，并實施運行良好

查看文件

無工作制度、計劃扣2分，工作制度不完善扣1分，無標(biāo)準(zhǔn)扣2分

5

4.科主任為科室質(zhì)量第一責(zé)任人，每季度對科室質(zhì)量安全進行總結(jié)分析

查看5個科室季度總結(jié)

1個科室缺資料扣1分

8

5.成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、內(nèi)、外科質(zhì)量管理委員會，病歷質(zhì)量管理委員會定期檢查總結(jié)分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量運行狀況

查看文件

缺1個委員會相關(guān)資料扣2分

2.醫(yī)療核心制度（20分）

20

建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)，有首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等的落實情況

查看制度和職責(zé)；

無規(guī)章制度扣2分；無崗位職責(zé)扣2分

抽查4個住院病區(qū)：交接班記錄、死亡病例討論記錄、疑難危重病例討論記錄

1個病區(qū)1項制度落實不全扣1分

抽查4個住院病區(qū)各3份病歷，了解相關(guān)制度三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度的落實情況

1份病歷四項制度落實不全扣1分

3.醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”培訓(xùn)（12分）

4

1.制定“三基三嚴”培訓(xùn)考核制度，并按計劃實施

查看制度、培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄

無制度扣2分；無計劃扣1分；無培訓(xùn)記錄扣1分

8

2.考核醫(yī)務(wù)人員的“三基三嚴”理論操作

抽考手術(shù)科室、非手術(shù)科室各2名住院醫(yī)師或主治醫(yī)師理論操作知識（如徒手心肺復(fù)蘇、體格檢查、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、換藥、補液患者液體量的計算等）

依據(jù)“三基三嚴”考核規(guī)范，1位不及格扣2分（考核滿分5分，及格3分）

4.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理（20分）

10

1.建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的規(guī)章制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案，嚴格管理各項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用；

查看文件,抽查醫(yī)療技術(shù)檔案4份

無分級管理規(guī)章制度扣2分；1份檔案不符合制度要求扣2分

10

2.建立本醫(yī)療機構(gòu)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)名錄；按各級臨床技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)要求，開展臨床技術(shù)的審核申報工作，準(zhǔn)入審核通過，方能開展相關(guān)技術(shù)

查看文件，一、二、三類技術(shù)各抽查1項

未建立一、二、三類醫(yī)療技術(shù)目錄不得分；三類技術(shù)實施前未審批，扣4分；二類技術(shù)實施前未審批，，扣3分；一類技術(shù)實施前未審批，扣3分

5.手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理（20分）

5

1.制定患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，定期進行評估

查看文件，抽查3份病歷

無制度扣2分； 1份病歷不符扣1分

5

2.建立手術(shù)分級管理制度（包括手術(shù)權(quán)限限定及考核辦法）；制定重大手術(shù)報告、審批制度

查看文件，抽查3份手術(shù)病歷了解手術(shù)權(quán)限履行情況

無分級管理制度扣1分；無重大手術(shù)報告審批制度扣1分；1份未落實扣1分

5

3.加強手術(shù)質(zhì)量管理，術(shù)前討論，術(shù)中及時與家屬溝通，術(shù)后觀察；手術(shù)和麻醉同意書及時簽署、手術(shù)過程及檢查結(jié)果分析記錄及時如實

抽查手術(shù)病歷5份

1份病歷不符扣1分

5

4.建立麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制；建立麻醉工作常規(guī)；麻醉醫(yī)師術(shù)前查房，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分、麻醉意外處理及時、麻醉復(fù)蘇全程觀察、術(shù)后隨訪到位

抽查5份病歷查看麻醉記錄和相關(guān)制度落實情況

每份1處不符合要求扣1分

6.病歷質(zhì)量管理（20分）

3

1.組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008年版）》

查看培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)簽到表及培訓(xùn)記錄

缺一項扣1分

10

2.按《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008年版）》書寫門診病歷；申請單項目齊全，描述清楚；證明文件符合要求

抽查10份門診病歷和10份申請單或醫(yī)療證明文件

1份門診病歷、申請單或證明文件1處不符合規(guī)定要求扣0.5分

10

3.按《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范（2008年版）》書寫住院病歷

隨機抽查10份病歷，每份平均分≥85分

1份未達標(biāo)扣1分

7.實施單病種質(zhì)量控制（30分）（三級醫(yī)院質(zhì)量控制單病種）

5

1.急性心機梗死

各類病種抽5份病歷

1項不符扣1分

5

2.心力衰竭

各類病種抽5份病歷

1項不符扣1分

5

3.肺炎（住院）

各類病種抽5份病歷

1項不符扣1分

5

4.腦梗死

各類病種抽5份病歷

1項不符扣1分

5

5.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

各類病種抽5份病歷

1項不符扣1分

5

6.冠狀動脈旁路移植術(shù)

各類病種抽5份病歷

1項不符扣1分

8.嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性（30分）

2

1.建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準(zhǔn)確識別患者

查看識別制度及查對制度

無識別制度扣1分；無查對制度扣1分

3

2.抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別。

現(xiàn)場抽查3名患者，醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者

1人不符合扣1分

2

3.建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認制度

查看制度

無制度扣2分

2

4.手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準(zhǔn)確識別患者

查手術(shù)責(zé)任者術(shù)前按照制度要求，查對、識別患者

未落實扣2分

3

5.建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與icu之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄

查看管理流程和交接規(guī)范

無流程規(guī)范扣2分

查看交接記錄

無記錄扣分

3

6.建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與icu之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄

查看管理流程和交接規(guī)范

無流程規(guī)范扣2分

現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員落實管理流程和交接規(guī)范的情況

未落實扣分

3

7.建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄

查看相關(guān)管理流程和交接規(guī)范

無流程規(guī)范扣2分

現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員落實管理流程和交接規(guī)范的情況

未落實扣1分

2

8.建立健全腕帶標(biāo)識制度

查看制度

無制度扣2分

2

9.腕帶標(biāo)識清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息

現(xiàn)場抽查2名患者腕帶標(biāo)識

1人不相符扣1分

3

10.對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的 一種方法

查看患者腕帶標(biāo)識完整性

無標(biāo)識扣2分

查看醫(yī)護人員利用腕帶標(biāo)識核對患者身份

未核對扣1分

3

11.在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法

查看患者腕帶標(biāo)識完整性

無標(biāo)識扣2分

查看醫(yī)護人員利用腕帶標(biāo)識核對患者身份

未核對扣1分

2

12.患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好

檢查患者腕部皮膚的保護情況

未保護手腕皮膚扣2分

9.建立醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，完善醫(yī)患溝通（30分）

3

1.各醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)生之間、醫(yī)護之間溝通制度

查看制度

無制度不得分；未實施扣2分

3

2.建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言

抽查3個科室各2名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況，是否了解三級經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護士的姓名及診斷、治療方案，醫(yī)務(wù)人員是否做必要的說明和解釋

1位患者回答不全扣0.5分

10

3.手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前履行告知義務(wù)并獲得患者書面知情同意

抽查2009年10份出院病歷

1例不符扣1分

4.醫(yī)院開展臨床研究、調(diào)查和試驗符合法律法規(guī)要求，在臨床研究、調(diào)查和試驗前，對可能造成的意外、后果、采取的保障措施與費用作出明確交待，獲得患者書面知情同意

4

5.健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑

抽查2位醫(yī)務(wù)人員對口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況，現(xiàn)場檢查醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)工作中醫(yī)囑執(zhí)行情況

一人回答不全2分，發(fā)現(xiàn)口頭醫(yī)囑一次扣2分

2

6.護士在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行

現(xiàn)場檢查執(zhí)行口頭醫(yī)囑復(fù)述核對原則的落實

未落實扣2分

2

7.搶救車(箱)內(nèi),建立搶救用藥記錄本,記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護雙方進行確認核查

檢查搶救用藥記錄及執(zhí)行口頭醫(yī)囑記錄

未落實扣2分

2

8.在執(zhí)行有雙重檢查要求(尤其是超常規(guī)用藥)醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、被動復(fù)述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄

現(xiàn)場檢查醫(yī)務(wù)人員按主動、被動復(fù)述方式進行核查

未落實扣2分

2

9.建立接獲口頭和電話通知的危急值報告記錄本，對診斷和治療具有指導(dǎo)意義的重要指標(biāo)有記錄

查危急值記錄本；抽查5份有異常的檢查報告

未建立記錄本扣1分，重要指標(biāo)未記錄扣１分

2

10.接收者必須在危急值報告本上規(guī)范，完整的記錄檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確認無誤后，方可提供給醫(yī)師使用

現(xiàn)場查醫(yī)務(wù)人員接收危急值報告的記錄和核對情況

1處不合格扣1分

10.嚴格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（24分）

4

1.建立健全手術(shù)前確認制度與工作流程

查看制度和工作流程

無制度扣2分，無工作流程扣2分

2

2.建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像 資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護士與病區(qū)護士做好交接

抽查2名手術(shù)患者交接記錄

缺1名扣1分

4

3.制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范

查制度規(guī)范

無手術(shù)部位標(biāo)示制度扣2分，無操作規(guī)范扣2分

4

4.手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體表標(biāo)識，并與患者共同確認及核對

檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對患者手術(shù)部位的體表標(biāo)識情況，查與患者共同確認核對的記錄

無標(biāo)識扣2分，未按要求執(zhí)行扣2分

4

5.手術(shù)室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對，再次確認手術(shù)部位體表標(biāo)識

抽查2名手術(shù)患者交接記錄

1名不符扣2分

2

6.手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進行四方核對，再次確認手術(shù)部位及體表標(biāo)識

抽查2名手術(shù)患者交接記錄

1名不符扣1分

11.中醫(yī)特色管理（30分）

2

1.制定中醫(yī)發(fā)展的中長期規(guī)劃及分步實施計劃

查看文件

無中長期規(guī)劃扣1分；無分步實施計劃扣1分

2

2.建立中醫(yī)質(zhì)量管理組織并實施,科主任全面負責(zé)科室質(zhì)量管理

查看文件

無質(zhì)量管理文件不得分；無科主任檢查記錄扣1分

2

3.中醫(yī)專業(yè)科室負責(zé)人應(yīng)具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師

查看資料

負責(zé)人資格未達到扣2分

2

4.中醫(yī)專業(yè)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師中至少有60%中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師

查看資料

比例未達到扣2分

3

5.中醫(yī)專業(yè)科室護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間不少于100學(xué)時）的比例不低于70%。

查看培訓(xùn)資料

培訓(xùn)學(xué)時未達到扣1分；比例未達到扣2分

3

6.制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種的診療方案

查看文件

無中醫(yī)常規(guī)診療方案扣3分

2

7.中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本科中醫(yī)基礎(chǔ)理論和基本技能

抽考2名中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師理論操作

1名不合格扣1分

1

８.合理配置應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備

查看設(shè)備

未配置必要的中醫(yī)診療設(shè)備扣1分

2

９.中醫(yī)專業(yè)科室門診處方中，中藥處方比例應(yīng)占60%以上，其中中藥飲片處方應(yīng)占門診處方總數(shù)比例的30%以上。

查看資料

中藥處方比例未達到扣1分；中藥飲片比例未達到扣1分

2

1０.制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施

查看文件

無重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃扣1分；無具體實施計劃扣1分

2

11.制定本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c病種的中醫(yī)診療方案，對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價

查看文件

無重點病種中醫(yī)診療方案扣2分

2

12.提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥，提高重點專科中醫(yī)治療率

查看資料

無急危重癥討論分析扣1分；未統(tǒng)計中醫(yī)治療率扣1分

15.建立和營造富有中醫(yī)藥特色的服務(wù)文化、管理文化、醫(yī)院標(biāo)識和醫(yī)院環(huán)境

現(xiàn)場查看

文化、標(biāo)識和環(huán)境未體現(xiàn)中醫(yī)特色扣2分

1.建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系（10分）

5

1.成立醫(yī)院感染管理委員會，有明確的職責(zé)；

查看相關(guān)文件

未成立委員會不得分；無職責(zé)扣3分

5

2.成立獨立的醫(yī)院感染管理機構(gòu)、配備專職工作人員持證上崗、制定明確的工作制度和崗位職責(zé)

查看醫(yī)院組織架構(gòu)圖，相關(guān)文件及院感工作人員上崗證

院感部門未獨立不得分；無制度扣3分，無職責(zé)扣2分；工作人員無上崗證，1人扣2分（扣完為止）

2.醫(yī)院感染監(jiān)測（15分）

5

1.定期開展醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，醫(yī)院感染報告符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求，有資料分析、反饋及改進措施

查看醫(yī)院開展醫(yī)院感染監(jiān)測報告；

未定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測不得分；監(jiān)測不連續(xù)缺3分；報告1項扣1分

5

2.建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度，及時完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告

查看相關(guān)文件和醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報告

無制度扣3分；報告不及時、欠完整扣2分

5

3.有參與全院抗菌藥物管理的具體制度與措施；向臨床醫(yī)護人員提供抗感染藥物使用的相關(guān)信息

查看相關(guān)文件

無制度扣3分；無措施扣2分

3.重點部門醫(yī)院感染管理（35分）

10

1.消毒供應(yīng)中心：制定醫(yī)院感染規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴格執(zhí)行；分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施/設(shè)備符合要求；消毒滅菌檢測符合要求；人員防護與用品符合要求

現(xiàn)場查看

無規(guī)章制度扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范扣2分；分區(qū)及流程不合理扣2分；設(shè)施設(shè)備不符合要求扣2分；消毒滅菌監(jiān)測不合格不得分；人員防護不到位扣2分

5

2.新生兒病區(qū)：制定醫(yī)院感染規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴格執(zhí)行

現(xiàn)場查看

無規(guī)章制度扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范扣2分；制度規(guī)范實施不到位扣1分

5

3.血液透析室：制定醫(yī)院感染規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴格執(zhí)行

現(xiàn)場查看

無規(guī)章制度扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范扣2分；制度規(guī)范實施不到位扣1分

5

4.手術(shù)室和重癥監(jiān)護室：制定醫(yī)院感染規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴格執(zhí)行

現(xiàn)場查看

無規(guī)章制度扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范扣2分；制度規(guī)范實施不到位扣1分

5

5.感染性疾病科：制定醫(yī)院感染規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴格執(zhí)行

現(xiàn)場查看

無規(guī)章制度扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范扣2分；制度規(guī)范實施不到位扣1分

5

6.血液科：制定醫(yī)院感染規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，并嚴格執(zhí)行

現(xiàn)場查看

無規(guī)章制度扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范扣2分；制度規(guī)范實施不到位扣1分

4.消毒器械和一次性醫(yī)療器械的入庫審核（8分）

8

對消毒器械和一次性醫(yī)療器械的消毒滅菌資質(zhì)和效果進行了審核

抽查4種消毒器械滅菌效果院感審核記錄

缺1種扣2分

5.內(nèi)窺鏡的清洗與消毒（12分）

12

現(xiàn)場檢查內(nèi)窺鏡的清洗與消毒

抽查需要滅菌的口腔診療器械和胃鏡、腹腔鏡各2套消毒情況及記錄

1套消毒不合格扣2分

6.醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫時存放和處理（10分）

5

1.建立醫(yī)療廢物的管理制度；病區(qū)醫(yī)療廢物分類合格；盛放容器符合要求、登記項目（種類、重量、收發(fā)人簽名、日期）符合要求并保存3年；醫(yī)療廢物標(biāo)識正確、清晰；封扎正確

查看相關(guān)制度，抽查內(nèi)外科各1個病區(qū)

無制度扣1分；1個病區(qū)醫(yī)療廢物處置不符合扣2分

5

2.建立醫(yī)療廢物暫存地及管理制度；按規(guī)定登記、項目齊全；有暫存地工作人員必備的防護用品、清潔的專用運輸車/箱，暫存地清潔干燥；病區(qū)登記的重量與暫存地的重量相符合；送有資質(zhì)的單位處置；登記、交接清楚，記錄保存符合要求

現(xiàn)場查看

廢物暫存地1處不符合要求扣2分

7.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（12分）

4

1.檢查手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生實施情況，手消毒設(shè)施配備齊全

分別抽查內(nèi)外科病區(qū)（各1個）的洗手設(shè)施、用品及洗手標(biāo)識，查看科室洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用量；

無干手設(shè)施或設(shè)備不得分；配備不齊全，不能滿足需要扣2分；無標(biāo)識扣2分

2

2.查清洗消毒用品配備情況

查看全院2009年第3季度速干手消毒劑的進貨量，了解其使用的真實情況

進貨量與日常使用量差異較大不得分

4

3.制定醫(yī)院醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實施規(guī)范，醫(yī)護人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)嚴格按照醫(yī)院感染控制要求進行手衛(wèi)生控制

查看手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范；現(xiàn)場查看抽查4名醫(yī)護人員洗手方法是否正確和無菌操作的規(guī)范

無制度規(guī)范扣2分；1名醫(yī)務(wù)人員洗手不正確扣0.5分

1.建立健全醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會并履行相應(yīng)職責(zé)

4

1.建立健全藥事管理委員會，制定委員會工作制度和職責(zé)。

查看相關(guān)文件

未成立委員會不得分；無制度扣2分，無職責(zé)扣2分

2

2.定期組織抗菌藥物管理使用情況、特殊藥物管理使用情況和處方質(zhì)量的抽查(每季度≥1次)

查看全年檢查記錄

缺1次抽查記錄扣1分

4

3.開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作和培訓(xùn)及監(jiān)督工作。組織醫(yī)師學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

查看培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄

無培訓(xùn)計劃扣2分；無培訓(xùn)記錄扣2分

2.藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

4

1.根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立adr監(jiān)測小組，制定相應(yīng)的制度和程序

查看文件及實施記錄

未成立adr監(jiān)測小組不得分；無制度扣2分，無程序扣2分

2

2.做好抗菌藥物和藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測工作,建立藥品安全預(yù)警、干預(yù)措施，提高用藥安全

現(xiàn)場查看，抽查記錄

無安全預(yù)警扣1分；無干預(yù)措施扣1分

4

3.建立藥品濫用登記及報告制度。積極參與本地區(qū)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”和“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)”的工作

查藥品濫用登記本及報告登記本

無制度扣2分；無濫用登記及報告登記本扣2分

3.認真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

2

1.建立醫(yī)院抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測制度

查看相關(guān)文件

無相關(guān)文件扣2分

2

2.制定醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用指南或管理辦法

查看相關(guān)文件

無相關(guān)文件扣2分

4

3.建立健全抗菌藥物分級管理制度；制定抗菌藥物分級管理目錄，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)有管理

查有關(guān)文件、記錄

無分級管理制度扣2分；無分級目錄扣2分

2

4.加強臨床微生物檢測，抗菌藥臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作；建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制

查住院病歷中的病原微生物培養(yǎng)和細菌藥敏試驗報告

未開展扣2分

5

5.合理使用抗菌藥物

抽查10份病歷，對照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，檢查抗菌藥物用藥合理性及處方權(quán)限實施情況

發(fā)現(xiàn)1處不合理用藥扣0.5分

4.建立健全臨床藥師制度

5

1.建立健全臨床藥師制度；有專職臨床藥師，參與臨床用藥、查房、會診

查看臨床藥師工作記錄

無臨床藥師扣3分，未參加查房、會診等工作扣2分

5

2.臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導(dǎo)，深入臨床觀察藥物不良反應(yīng)

查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會診和搶救，病例討論，并能及時提出藥物治療的指導(dǎo)性意見

不按要求執(zhí)行扣5分

5.加強處方規(guī)范化管理，規(guī)范合理用藥，實行按藥品通用名處方

5

1.按照《處方管理辦法》，檢查處方的書寫是否符合規(guī)范；處方是否使用藥品通用名；處方用藥的合理性；藥師是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品；是否對處方用藥適宜性進行審核；調(diào)劑處方是否做到“四查十對”

抽查門診處方10份

1處不符要求扣0.5分

12

2.全面推行藥品通用名制度：醫(yī)療機構(gòu)是否按照藥品通用名稱購進藥品；同一通用名稱藥品的品種，增加的劑型或規(guī)格是否合理；是否經(jīng)過審批；注射劑型和口服劑型是否超過2種；處方組成類同的復(fù)方制劑是否為1～2種

查相關(guān)文件，抽查10種藥品

無制度扣2分；1種藥品未使用通用名扣1分

5

3.用藥適應(yīng)證是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、有無明顯的藥物配伍禁忌、是否根據(jù)藥敏實驗使用抗菌素、有否重復(fù)用藥

抽查10份門診處方

一份病歷不符要求扣0.5分

5

4.按《處方管理辦法》規(guī)范書寫門診處方，門診處方書寫合格率≥90%

抽查20份門診處方

未達標(biāo)扣5分

3

5.建立處方點評制度并進行藥物用量動態(tài)監(jiān)測

查看相關(guān)文件

無處方點評制度扣2分；未行動態(tài)監(jiān)測扣1分

6.提高用藥安全（30分）

3

1.醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用藥管理制度、用藥后觀察制度、藥科用藥咨詢與合理用藥管理制度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制度

查藥品管理制度及管理規(guī)范

缺1項制度規(guī)范扣0.5分

2

2.對病區(qū)藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴格的管理規(guī)范，并認真執(zhí)行和落實

查管理規(guī)范

無管理規(guī)范扣1分

落實藥品管理規(guī)范

未落實管理規(guī)范扣1分

2

3.依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤

檢查毒、劇、麻醉3類藥品的管理、登記及核查情況

1項不相符扣2分

2

4.高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨存放,并有醒目標(biāo)識

檢查高危藥品是否單獨存放

1項不相符扣1分

檢查各類高危藥品是否有醒目標(biāo)識

1項不相符扣1分

2

5.注射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開放置，并有醒目標(biāo)識

檢查注射藥，內(nèi)服藥與外用藥是否分開放置

1項不相符扣1分

檢查上述藥品是否有醒目標(biāo)識

1項不相符扣1分

2

6.建立健全醫(yī)囑查對制度

查看制度

無制度扣2分

2

7.在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中，應(yīng)認真核對

轉(zhuǎn)抄錯誤

錯誤1次扣1分

1

８.各醫(yī)院應(yīng)在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表

放置用藥配伍禁忌表

無配伍禁忌表扣1分

1

９.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全

查醫(yī)生開具的處方

發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣1分

1

1０.護士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認真核查，確保藥物安全注射

查護士按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑

發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣1分

2

11.各醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定病區(qū)需要重點觀察的藥物種類及名稱，并人人知曉

查看重點觀察藥物目錄

無目錄扣1分

抽查2名醫(yī)務(wù)人員對重點觀察藥物的種類及名稱的掌握情況

1人不掌握扣0.5分

2

12.各醫(yī)院應(yīng)建立健全重點藥物的觀察制度和觀察程序

查相關(guān)文件

無制度扣1分，無程序扣1分

1

13.醫(yī)護人員能夠熟練掌握重點藥物的觀察制度和程序,并認真執(zhí)行

抽查醫(yī)務(wù)人員對重點藥物的觀察制度和程序的掌握情況

1人不合格扣1分

2

14.藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導(dǎo),并向患者詳細說明藥物存在的嚴重不良反應(yīng)及觀察方法

抽查門診藥局是否設(shè)有藥物咨詢窗口，并配備藥師提供服務(wù)

1項不合格扣1分

抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴重不良反應(yīng)的觀察方法

11人不知曉扣１分

2

15.各醫(yī)院應(yīng)建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌管理制度

查看制度

缺1項制度扣1分

1

16.護理人員在進行輸注藥物操作時，應(yīng)嚴格執(zhí)行上述管理制度

檢查護理人員對上述制度的執(zhí)行情況

1項不合格扣1分

2

17.護理人員在輸液過程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜脈輸注速度,積極預(yù)防輸液反應(yīng)

現(xiàn)場抽查2名輸液患者的輸液速度

未按要求執(zhí)行，1例扣1分

1

13.中藥房設(shè)置符合《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》

現(xiàn)場查看

未達到標(biāo)準(zhǔn)扣1分

2

14.嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》、《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》的有關(guān)規(guī)定。

現(xiàn)場查看

1項未達標(biāo)準(zhǔn)扣1分

3分

4.公布醫(yī)院藥劑科、物價科的業(yè)務(wù)范圍和咨詢電話。常用醫(yī)用耗材名稱、生產(chǎn)廠家、型號、規(guī)格、價格

現(xiàn)場查看

1.臨床檢驗（50分）

1.按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗科設(shè)專業(yè)診療科目設(shè)定臨床檢驗項目

4

開展的臨床檢驗項目

現(xiàn)場檢查4個臨床檢驗項目

發(fā)現(xiàn)1個臨床檢驗項目不符合規(guī)定扣1分

2.臨床實驗室是否建立各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

4

有完善的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

查看相關(guān)文件

缺制度扣2分；無技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)扣2分

3.檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度、危急結(jié)果報告制度

4

1.有審核制度、危急結(jié)果報告制度

查看檢驗報告審核制度、危急結(jié)果報告制度的落實情況；

缺1項制度扣1分；1項制度不完整扣1分

4

2.檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范

抽查8份住院病人化驗單，了解臨床檢驗報告，內(nèi)容是否完整

1份化驗單不準(zhǔn)確、不及時、不規(guī)范、無審核人簽名扣0.5分

4.制定臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程

4

查看2類檢驗項目和2種大型檢驗儀器的相關(guān)資料

檢查儀器的操作規(guī)程、維修規(guī)定

無操作規(guī)程、維修規(guī)定扣1分

檢查操作和維修記錄

無操作和維修記錄扣1分

5.進行實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制

4

室內(nèi)質(zhì)量控制情況

對照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》現(xiàn)場檢查

未進行實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制,無記錄扣2分；對不合格的室內(nèi)質(zhì)控的未及時糾正的扣2分

6.參加省級以上臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評并有記錄

4

室間質(zhì)評全年平均成績vis≤120；臨床基礎(chǔ)檢驗、化學(xué)檢驗、免疫檢驗、微生物學(xué)檢驗室間質(zhì)評全年pt評分平均成績80%；未開展室間質(zhì)評的項目要進行比對

檢查室間質(zhì)控成績

未參加省級以上臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評扣2分；1項指標(biāo)不合格扣1分；無相應(yīng)比對項目記錄扣1分

7.建立臨床實驗質(zhì)量改進體系

4

制定差錯事故管理制度，室內(nèi)質(zhì)控失控、室間質(zhì)評不及格的控制程序，并記錄

查看相關(guān)文件及記錄

無制度扣2分；無記錄扣2分

8.實驗室生物安全管理

2

1.有實驗室生物安全管理規(guī)章制度及監(jiān)督員；實驗室工作人員的安全防護和醫(yī)院感染控制基本知識及基本技能培訓(xùn)率100%

查看文件資料及實施記錄；查看安全防護知識培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場查2名相關(guān)人員的掌握情況

1項制度未建立或未實施扣1分；無培訓(xùn)記錄1分；1名相關(guān)人員考核不合格扣1分

4

2.配置ⅱ級以上生物安全柜；各工作室有非手觸式洗手裝置；按照生物安全防護級別配備必要的安全設(shè)備和個人防護用品；空氣、工作臺和地面消毒符合要求

查看安全防護設(shè)備、物品及落實情況及實驗室工作人員能否正確使用

1項措施未落實扣1分

2

3.pcr實驗室要按規(guī)定通過驗收

查證明文件

未通過驗收扣1分

9.建立臨床“危急值”報告制度（10分）

2

1.建立“危急值”報告制度

查看相關(guān)文件

無制度不得分

2

采用有效方法及時通知“危急值”，檢驗人員提供咨詢服務(wù)

抽查2個普通病區(qū)“危急值”登記記錄

無記錄不得分；記錄不完整扣1分

2

重點關(guān)注急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房急危重癥患者的檢驗結(jié)果

抽查2個重點科室4份急危重癥患者病歷

1份病歷異常檢驗結(jié)果無記錄扣0.5分

4

建立常規(guī)檢驗項目和危及生命檢驗指標(biāo)的“危急值”監(jiān)測表，臨床、檢驗信息一致（監(jiān)測項目至少包括：血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及其他危及生命的檢驗指標(biāo)等）

查看相關(guān)文件，抽查2個科室“危急值”監(jiān)測表

無“危急值”監(jiān)測表不得分；監(jiān)測項目內(nèi)容不全扣2分；1個科室無監(jiān)測表扣1分

2.臨床用血管理（20分）

1.臨床用血管理

5

1.建立完善的臨床用血規(guī)章制度；

查相關(guān)文件

無管理制度扣3分，管理制度不完善扣2分

5

2.臨床用血審核手續(xù)齊全，輸血記錄完整

查2個病區(qū)各5份病歷

1份項審批手續(xù)不全、輸血記錄不齊全扣0.5分

5

3.臨床用血管理是否規(guī)范，嚴格執(zhí)行輸血前的知情同意談話制度

1份病歷輸血知情同意書未及時簽署扣0.5分

5

4.成分血液使用比例是否達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)

查看10份臨床用血的病歷

成份輸血90%以上不扣分，每下降5%扣1分

1.向社會公開的醫(yī)院院務(wù)信息（41分）

1.1醫(yī)院基本信息（19分）

3分

1.公布醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項，包括醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及有效期限、醫(yī)院名稱、等級、執(zhí)業(yè)地點、法定代表人姓名、所有制形式、診療科目、床位、聯(lián)系電話、網(wǎng)址

現(xiàn)場查看：

1.醫(yī)院通過在門診、病房以及對公眾服務(wù)窗口等明顯位置設(shè)立公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄。

2.通過自有非商業(yè)性網(wǎng)站發(fā)布。

3.設(shè)立電子觸摸查詢裝置、查詢電話。

信息每少3項（不足3項按3項計算），扣1分；

3分

2.公布職能科室設(shè)置、業(yè)務(wù)項目、內(nèi)容、負責(zé)人、技術(shù)人員資質(zhì)及組成

未公布不得分；內(nèi)容不全扣2分

3分

3.公布門診、急診就醫(yī)流程圖，掛號、就診、取藥、交費等事項的流程與服務(wù)地點

未公布不得分；內(nèi)容不全扣2分

3分

4.公布節(jié)假日、法定假日普通門診、急診、專家門診的開診時間、出診專家及各項檢查治療項目

未公布不得分；內(nèi)容不全扣2分

3分

5.公布主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況，或提供查詢服務(wù)。工作人員在崗時佩戴的注有本人姓名、職務(wù)或職稱的標(biāo)牌

未公布注冊基本信息扣1分；抽查2名員工佩戴名牌情況，1名不符扣1分

4分

6.公布醫(yī)院布局圖、指示標(biāo)牌、路標(biāo)、應(yīng)急避難流程圖

缺1項扣1分

1.2醫(yī)療服務(wù)信息（16分）

5分

1.公布醫(yī)院綜合指標(biāo)《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標(biāo)統(tǒng)計表》，定期更新

現(xiàn)場查看：

1.醫(yī)院通過在門診、病房以及對公眾服務(wù)窗口等明顯位置設(shè)立公開專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄.

2.通過自有非商業(yè)性網(wǎng)站發(fā)布.

3.設(shè)立電子觸摸查詢裝置、查詢電話。1

信息未按規(guī)定更新扣3分，未公布不得分

5分

2.公布單病種指標(biāo)《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息單病種指標(biāo)統(tǒng)計表》，每半年更新一次

信息未按規(guī)定更新扣3分，未公布不得分

3分

3.公布常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項目名稱、項目內(nèi)容，計價單位，價格；常用藥品和高值醫(yī)用耗材的價格，或提供服務(wù)項目價格的查詢服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)、藥品和高值醫(yī)用耗材缺1類扣1分，未公布不得分

3分

4.公布其他醫(yī)療服務(wù)信息：醫(yī)院管理單項評審和綜合評審、臨床重點專科建設(shè)、重大醫(yī)療事件等醫(yī)療服務(wù)綜合或單項信息

未公布不得分

1.3行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況（6分）

3分

1. 健全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評和獎懲制度，制定《醫(yī)師定期考核管理辦法》落實措施；建立醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度，并定期公示

現(xiàn)場查看

無文件扣2分，未公布扣1分

3分

2.公布醫(yī)療服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢電話

現(xiàn)場查看

未公布不得分

2.向患者公開的醫(yī)院院務(wù)信息（35分）

2.1收費信息（10分）

6分

1、對住院病人實行費用“每日清”制度，提供費用查詢服務(wù)，出院時提供總費用清單

抽查兩個病區(qū)4名住院患者

無制度扣2分；1名不符扣1分

4分

2、為門診患者提供費用清單

抽查4名門診患者

1名不符扣1分

2.2服務(wù)信息（25分）

4分

1.向患者及家屬宣傳病情告知制度

現(xiàn)場查看詢問2名患者或家屬

無制度扣1分；未宣傳扣分；1名對病情不清楚扣1分

6分

現(xiàn)場查看超聲、放射、心電檢查前注意事項的告知情況，詢問3名患者是否了解

1類檢查注意事項未宣傳扣1分；1名患者對注意事項不清楚扣1分

3分

3.公布醫(yī)院已開展特殊診療服務(wù)項目的費用、服務(wù)流程及相關(guān)的專業(yè)信息

現(xiàn)場查看

未宣傳特殊診療專業(yè)信息扣1分；未宣傳費用扣1分，未公布服務(wù)流程扣1分1

4.公布醫(yī)院藥劑科、物價科的業(yè)務(wù)范圍和咨詢電話。常用醫(yī)用耗材名稱、生產(chǎn)廠家、型號、規(guī)格、價格

現(xiàn)場查看

2.向患者宣傳主要檢查項目的預(yù)約及取報告流程，宣傳輔助檢查前的注意事項

3分

5.按照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的管理辦法》向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)

現(xiàn)場查看

無相關(guān)制度扣2分；制度未落實扣1分分

3分

6.公開醫(yī)院處理醫(yī)療事故爭議的程序和相關(guān)職能部門的電話

現(xiàn)場查看

未公布程序扣2分，未公布電話扣1分

3分

7.宣傳新農(nóng)合病人就診流程，獲取醫(yī)療費用補助的方法，費用及獲得補助情況

現(xiàn)場查看

無就診流程扣2分；無費用補助宣傳扣1分

3.向內(nèi)部職工公開的醫(yī)院院務(wù)信息（44分）

3.1“三重一大”制度的信息（12分）

3分

1.通過有效途徑，及時公布醫(yī)院重大事項決策。有關(guān)醫(yī)院改革與發(fā)展的重大決策,至少應(yīng)包括醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及完成情況

查看相關(guān)文件，詢問2名醫(yī)院人員

無文件扣1分；1名員工不清楚扣1分，

3分

2. 通過有效途徑，及時公布重要人事任免。院、科兩級干部的任免情況

查看相關(guān)文件，詢問2名醫(yī)院人員

無文件扣1分；1名員工不清楚扣1分，

3分

3. 通過有效途徑，公布重要項目安排。按規(guī)定的項目，如重大建設(shè)、修繕項目以及大型醫(yī)用設(shè)備購置等的決策和執(zhí)行情況

查看相關(guān)文件，詢問2名醫(yī)院人員

無文件扣1分；1名員工不清楚扣1分，

3分

4. 通過有效途徑，公布大額度資金使用情況。按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況

查看相關(guān)文件，詢問2名醫(yī)院人員

無文件扣1分；1名員工不清楚扣1分，

3.2業(yè)務(wù)管理（18分）

4分

1.醫(yī)院各科室備份一套醫(yī)院管理文件，包括醫(yī)療質(zhì)量管理方案、醫(yī)院管理制度工、診療護理常規(guī)、重點部門工作流程、應(yīng)急管理方案等。

查看相關(guān)文件，抽查2個科室

1個科室無文件扣2分

2分

2.公布質(zhì)量與安全信息：醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)，重大醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故的處理結(jié)果。

查看定期醫(yī)療事故分析報告

無報告不得分

2分

3.公布醫(yī)院藥事管理委員會組成、工作開展情況、藥事管理規(guī)定、對違法違規(guī)藥品供應(yīng)商停止采購其藥品情況

現(xiàn)場查看

缺1項扣1分

2分

4.定期公布藥物、耗材使用監(jiān)控結(jié)果： 主要藥物如抗菌藥物等臨床應(yīng)用的監(jiān)控結(jié)果；主要高值耗材使用監(jiān)控結(jié)果；處方點評結(jié)果

現(xiàn)場查看

缺1項扣1分

2分

5.定期公布財務(wù)管理：年度財務(wù)預(yù)、決算情況；投資及其收益情況；招待費、出差費支出情況

現(xiàn)場查看

缺1項扣1分

2分

6.定期公布院感管理：醫(yī)療器械的消毒情況、醫(yī)院環(huán)境的消毒情況；發(fā)熱門診的設(shè)置情況、預(yù)檢分診情況；醫(yī)療廢物的處理途徑及方式

現(xiàn)場查看

缺1項扣1分

2分

7.定期檢查并公布醫(yī)院食堂的食品安全情況

現(xiàn)場查看

無檢查記錄扣1分，未公布結(jié)果扣1分

2分

8.定期檢查并公布醫(yī)院用血的來源及安全管理情況

現(xiàn)場查看

無檢查記錄扣1分，未公布結(jié)果扣1分

3.3廉政建設(shè)（6分）

3分

1.宣傳行風(fēng)建設(shè)，公布糾正行業(yè)不正之風(fēng)投訴電話，設(shè)立信箱。

現(xiàn)場查看

未公布不得分

3分

2.宣傳廉政建設(shè)，公布領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況。

現(xiàn)場查看

未公布不得分

3.4職工關(guān)注事項（8分）

4分

1.公布與職工權(quán)益相關(guān)的信息，包括：職工的工資、福利、勞動保護等涉及職工切身利益等情況；養(yǎng)老金、醫(yī)療保險和其他社會保障基金的繳納情況：重大科研課題的立項及經(jīng)費使用情況，科研開發(fā)、科研成果的轉(zhuǎn)化及社會經(jīng)濟效益等情況；專業(yè)技術(shù)資格評審標(biāo)準(zhǔn)、條件、程序和結(jié)果；衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)、進修計劃

查看文件，詢問2名員工

文件不全扣2分；1名員工不清楚扣1分

4分

2.公布醫(yī)院人事管理的信息，包括：人事管理和改革方案；工作崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位條件；新聘用工作人員的計劃、招聘標(biāo)準(zhǔn)、程序和招聘情況；工作人員辭職、辭退、聘用、解聘的政策；內(nèi)部績效工資分配方案

查看文件，詢問2名員工

文件不全扣2分；1名員工不清楚扣1分