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根據(jù)衛(wèi)生管理的法律法規(guī)及部門規(guī)章制度，結(jié)合我院醫(yī)院管理實(shí)際，制定我院醫(yī)院管理定期考核、評(píng)估、整改制度。

一、考核方式

分院、科二級(jí)考評(píng)?？萍?jí)考評(píng)：每月各科室、各部門負(fù)責(zé)各自部門自查考核；院級(jí)考評(píng)：院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門分為綜合考核小組和臨床考核小組，負(fù)責(zé)按計(jì)劃抽查各臨床或職能部門，各考核小組每月將抽查考核結(jié)果在質(zhì)控考核會(huì)議上匯報(bào)，重要管理問題或考評(píng)小組處理不了的問題交院領(lǐng)導(dǎo)集體討論，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題與不足，分專業(yè)進(jìn)行梳理，逐項(xiàng)整改落實(shí)，并以“綜合質(zhì)量通報(bào)”和“醫(yī)護(hù)質(zhì)量通報(bào)”形式反饋到全院各部門、各科室。

二、醫(yī)療管理

㈠醫(yī)療管理五個(gè)必備委員會(huì)的督導(dǎo)、整改、反饋機(jī)制。

整改措施：制訂出各委員會(huì)的工作流程、加強(qiáng)對(duì)各種臺(tái)賬記錄的檢查落實(shí)，主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任定期參加各委員會(huì)的會(huì)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題督促整改（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）。

㈡核心制度、崗位職責(zé)執(zhí)行情況的整改、督導(dǎo)機(jī)制。

整改措施：每月的醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核中，加大對(duì)涉及核心制度、崗位職責(zé)部分的檢查，發(fā)現(xiàn)的問題必須在科室質(zhì)量管理記錄本中進(jìn)行記載，由科質(zhì)量管理小組討論制訂整改方案及對(duì)當(dāng)事人的處理意見，書面報(bào)告給院醫(yī)療質(zhì)量管理部門備案（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈢醫(yī)院定期組織職工學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)。

整改措施：醫(yī)院每年必須組織2-3次有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，將課件記錄等資料進(jìn)行整理歸檔備案，制訂每年相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)計(jì)劃。（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈣院領(lǐng)導(dǎo)深入分管部門科室現(xiàn)場(chǎng)辦公。

整改措施：每位院領(lǐng)導(dǎo)每月至少一次下到分管部門科室，組織相關(guān)專題會(huì)議、現(xiàn)場(chǎng)辦公或業(yè)務(wù)查房，并在自己的工作記錄本中進(jìn)行詳細(xì)記錄，相應(yīng)科室也要在科務(wù)會(huì)記錄本中記載，并組織落實(shí)。(院長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促院領(lǐng)導(dǎo)落實(shí))

㈤各科室人力資源配置。

整改措施：人力資源部認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)人力資源配置相關(guān)知識(shí)，就我院人力資源配置進(jìn)行研究，制訂出具體的實(shí)施方案。（人力資源部負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈥院領(lǐng)導(dǎo)及各管理部門負(fù)責(zé)人接受相應(yīng)職能和法律法規(guī)等管理知識(shí)培訓(xùn)。

整改措施：院領(lǐng)導(dǎo)及管理部門負(fù)責(zé)人接受相應(yīng)管理知識(shí)培訓(xùn)，是提高醫(yī)院科學(xué)管理水平的有效途徑，黨群辦根據(jù)各管理人員的工作性質(zhì)和特點(diǎn)，擬訂相應(yīng)培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。（黨群辦負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈦學(xué)科帶頭人選聘機(jī)制。

整改措施：擬訂有關(guān)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)、選聘、相關(guān)條件、待遇，結(jié)合考核管理辦法，由職代會(huì)相關(guān)會(huì)議討論通過后實(shí)施。（黨群辦負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈧醫(yī)療技術(shù)人員實(shí)際服務(wù)能力的評(píng)價(jià)機(jī)制。

整改措施：制定醫(yī)療技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)方案，建立健全定期考核評(píng)價(jià)制度，建立個(gè)人醫(yī)療技術(shù)檔案。（人力資源部負(fù)責(zé)落實(shí)，醫(yī)務(wù)部配合）

㈨醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全改進(jìn)機(jī)制。

整改措施：完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的分析活動(dòng)。（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈩健康教育、科普宣傳計(jì)劃和實(shí)施。

整改措施：按照要求，制訂全年醫(yī)院健康教育、科普宣傳工作計(jì)劃和實(shí)施方案。（由健康教育部負(fù)責(zé)落實(shí)）

(十一)應(yīng)急預(yù)案的組織培訓(xùn)、演練。

整改措施：完善醫(yī)院各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，在全院范圍內(nèi)組織培訓(xùn)，針對(duì)各種預(yù)案，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，并有計(jì)劃地組織演練。（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）

(十二)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員管理。

整改措施：根據(jù)《醫(yī)院管理?xiàng)l例》結(jié)合我院實(shí)際，制訂科學(xué)合理的醫(yī)、護(hù)、醫(yī)技各崗位人員的配置、聘用、培訓(xùn)、考核管理辦法。（人力資源部負(fù)責(zé)落實(shí)，醫(yī)務(wù)部協(xié)助）

(十三)完善院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、反饋機(jī)制。

整改措施：制訂醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理，定期對(duì)各科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)落實(shí)）

(十四)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員核心制度、崗位職責(zé)的培訓(xùn)考核。

整改措施：督促各科室，堅(jiān)持每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化對(duì)核心制度和相應(yīng)崗位職責(zé)的不間斷學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)部就11項(xiàng)核心制度的相關(guān)內(nèi)容，擬在每月的綜合考核時(shí)抽考一個(gè)核心制度，并提問本人崗位職責(zé)。（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）

(十五)對(duì)醫(yī)院工作制度及崗位職責(zé)進(jìn)行適時(shí)修訂。

整改措施：根據(jù)衛(wèi)生部最新制訂的醫(yī)院工作制度的崗位職責(zé)，對(duì)全院的工作制度及崗位職責(zé)進(jìn)行適時(shí)修訂。（院辦負(fù)責(zé)落實(shí)）

(十六)醫(yī)院信息系統(tǒng)按衛(wèi)生部規(guī)定的《功能規(guī)范》要求進(jìn)行適時(shí)規(guī)范。

整改措施：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，逐步醫(yī)院進(jìn)行全面信息化管理，提升醫(yī)院形象。（信息部負(fù)責(zé)落實(shí)）

(十七)醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案。

整改措施：進(jìn)一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程和各種緊急情況應(yīng)急預(yù)案，并規(guī)范備查。（信息部負(fù)責(zé)落實(shí)）

(十八)信息備份時(shí)限應(yīng)縮短。

整改措施：根據(jù)醫(yī)院信息錄入實(shí)際情況，將錄入高峰時(shí)段的信息備份時(shí)間縮短。（信息部負(fù)責(zé)落實(shí)）

三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制

㈠完善各管理組織年度工作計(jì)劃、會(huì)議及工作記錄、檢查記錄、檢查總結(jié)。

整改措施：加強(qiáng)各委員會(huì)的工作力度，嚴(yán)格按照委員會(huì)章程開展活動(dòng)及組織相關(guān)會(huì)議，完善相關(guān)臺(tái)賬記錄。（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈡醫(yī)技、藥學(xué)部門質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程完善。

整改措施：收集整理醫(yī)技、藥學(xué)部門的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程，制訂成冊(cè)下發(fā)到相關(guān)科室，并發(fā)布在醫(yī)院網(wǎng)。（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈢完善新技術(shù)審核評(píng)價(jià)制度、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案。

整改措施：按照要求制訂完善新技術(shù)審核評(píng)價(jià)制度、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案等，加強(qiáng)管理上報(bào)的新技術(shù)資料的收集歸檔工作。（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈣病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

整改措施：按照衛(wèi)生部制訂的《2008年版病歷書寫基本規(guī)范》強(qiáng)化臨床病歷書寫基本功，提高各種病案討論的質(zhì)量，規(guī)范好各種記錄的格式。（醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈤控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)機(jī)制。

整改措施：將醫(yī)院出臺(tái)的各種控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)的辦法和措施制度化，規(guī)范化并落到實(shí)處。（財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)）

㈥醫(yī)院獎(jiǎng)懲、責(zé)任追究機(jī)制。

整改措施：完善并落實(shí)《質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度》、《綜合目標(biāo)管理考核辦法》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲制度》、《醫(yī)院工作人員考核暫行辦法》等各項(xiàng)制度，規(guī)范全院職工管理行為。（相關(guān)職能部門落實(shí)）