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湖北省婦幼保健院2009年

醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、院務(wù)公開制度和平安醫(yī)院創(chuàng)建四項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)施方案

各部門、各科室：

為全面推動(dòng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院管理年活動(dòng)的持續(xù)深入進(jìn)行，積極開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行院務(wù)公開制度，扎實(shí)推進(jìn)創(chuàng)建平安醫(yī)院工作，促進(jìn)醫(yī)院不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力保障醫(yī)療安全，引入社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，完善醫(yī)院管理與評價(jià)的長效機(jī)制，格局《2009年湖北省“醫(yī)院管理年”活動(dòng)實(shí)施方案》、《湖北省2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》、《湖北省醫(yī)院院務(wù)公開制度》、《2009年在全省深入開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)的實(shí)施方案》有關(guān)要求，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機(jī)，以認(rèn)真開展政風(fēng)行風(fēng)評議為抓手，以組織實(shí)施醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、院務(wù)公開制度、創(chuàng)建平安醫(yī)院四項(xiàng)活動(dòng)（以下簡稱“四項(xiàng)活動(dòng)”）督導(dǎo)檢查為措施，促進(jìn)全院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，降低醫(yī)藥費(fèi)用，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

二、工作目標(biāo)

在院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題；以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力保障患者安全為重點(diǎn)；以推進(jìn)和建全院務(wù)公開制度為措施；以創(chuàng)建平安醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患就醫(yī)環(huán)境為載體；按照“抓爭創(chuàng)、抓督導(dǎo)、抓整改、抓落實(shí)”的工作思路積極開展四項(xiàng)活動(dòng)，全面提升全院各部門、各科室“四項(xiàng)活動(dòng)”的執(zhí)行力度；促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量的提高，形成全院科學(xué)發(fā)展的長效機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

三、主要任務(wù)

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)

1、組成以院長、黨委書記為第一責(zé)任人的“四項(xiàng)活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，加大醫(yī)院院長管理責(zé)任，以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)。

2、對“四項(xiàng)活動(dòng)”進(jìn)行整體安排與部署，切實(shí)做到“理念再深化、管理再加強(qiáng)、質(zhì)量再提高、服務(wù)再創(chuàng)新”。

3、即使總結(jié)上報(bào)活動(dòng)開展情況。

（二）宣傳教育

1、通過院內(nèi)宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全知識。

（1）組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)“四項(xiàng)活動(dòng)”相關(guān)文件，做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭、群眾參與、人人知曉、統(tǒng)籌兼顧、協(xié)力共進(jìn)；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識。

（2）開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。通過講座、網(wǎng)絡(luò)、展覽、報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，引導(dǎo)群眾正確擇醫(yī)、就醫(yī)，保障患者合法權(quán)益。

2、營造保障保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、和諧醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（1）充分發(fā)揮院刊、網(wǎng)絡(luò)積極作用，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的三新（新思路、新舉措、新成績）和三好（好做法、好經(jīng)驗(yàn)、好人物），營造保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

（2）認(rèn)真總結(jié)推廣活動(dòng)中“四突出”（突出管理、突出質(zhì)量、突出安全、突出監(jiān)督）方面好的做法和經(jīng)驗(yàn)，積極向省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年辦公室投稿。

（三）醫(yī)療安全

1、加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。實(shí)行患者病情評估制度、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估制度、加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范。

2、深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，落實(shí)醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)要求，實(shí)現(xiàn)2009年各項(xiàng)病人安全目標(biāo)。

3、全面排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點(diǎn)整治安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)。

（四）醫(yī)療管理

1、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。提供門診就診咨詢及其他便民服務(wù)，加強(qiáng)掛號管理，服務(wù)環(huán)境清潔、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、服務(wù)窗口合理；加強(qiáng)門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫；采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間；以醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

2、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍和執(zhí)業(yè)行為的管理。組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)；嚴(yán)格《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)；嚴(yán)守執(zhí)行崗位責(zé)任制和診療技術(shù)規(guī)范。

3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)師定期考核。完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評和獎(jiǎng)懲制度，做到服務(wù)態(tài)度良好，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)作為評優(yōu)、評先、職稱晉升的重要內(nèi)容，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士注冊結(jié)合。

4、完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評價(jià)控制體系，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

5、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物等行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。

（五）醫(yī)療質(zhì)量

1、貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，落實(shí)醫(yī)療核心制度，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，健全醫(yī)療技術(shù)管理檔案；對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理、重點(diǎn)清理；健全手術(shù)分級管理制度；加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級管理制度。

2、貫徹落實(shí)《湖北省病歷書寫規(guī)范（2008年版）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，成立病案質(zhì)量委員會(huì)，定期開展病歷質(zhì)量評比活動(dòng)。重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。

3、推進(jìn)臨床合理用藥。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度；健全抗菌藥物分級管理制度；進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理；認(rèn)真做好合理用藥檢測工作；健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

4、落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制；加強(qiáng)醫(yī)院感染檢測工作；全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點(diǎn)加強(qiáng)新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作；嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范；醫(yī)療廢物規(guī)范處理，確保及時(shí)、有序、高效、無害化處理。

5、加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，特殊實(shí)驗(yàn)取得審批許可；完善臨床實(shí)驗(yàn)室工作制度；制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程；提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)；對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

（六）發(fā)揮中醫(yī)藥事業(yè)特色優(yōu)勢

制定醫(yī)院中醫(yī)科發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和具體措施；優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，配備充足的中醫(yī)藥人員。

（七）規(guī)范采供血和用血管理

貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》、《單采血漿站管理辦法》、《單采血漿站質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范采供血活動(dòng)和臨床用血管理，保證臨床用備安全。

貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的通知》（鄂衛(wèi)函[2005]746號精神，積極推行成分輸血、合理用血，堅(jiān)決杜絕自采、自供現(xiàn)象。加強(qiáng)臨床用血管理與核查，切實(shí)控制由不合理輸血導(dǎo)致的臨床用血過度增長。

（八）推行醫(yī)院院務(wù)公開制度

1、向社會(huì)和患者公開：通過設(shè)立公開專欄、電子大屏幕公告欄；打印住院收費(fèi)每日清單；自有非商業(yè)性網(wǎng)站發(fā)布；設(shè)立電子觸摸查詢裝置、查詢電話；建立院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度、設(shè)立院務(wù)公開投訴信箱等形式，向社會(huì)公開醫(yī)院基本信息、醫(yī)療服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況。向患者公開收費(fèi)信息、服務(wù)信息。

2、向內(nèi)部職工公開：通過院務(wù)公開欄、院情發(fā)布會(huì)、黨政工聯(lián)席會(huì)、職工座談會(huì)、院內(nèi)局域網(wǎng)、編印、發(fā)放各類資料等形式，向醫(yī)院內(nèi)部職工公開“三重一大”制度信息、業(yè)務(wù)管理、廉政建設(shè)、職工關(guān)注事項(xiàng)。

3、嚴(yán)格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)信息上報(bào)軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)口徑，做好醫(yī)療服務(wù)信息上報(bào)工作，衛(wèi)生行政部門按規(guī)定定期向社會(huì)公示醫(yī)療服務(wù)信息。

（九）推進(jìn)平安醫(yī)院創(chuàng)建

1、采取有效措施提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安防控能力，配合公安機(jī)關(guān)打擊破壞醫(yī)療秩序、危害醫(yī)患難與共關(guān)系的違法犯罪行為。

（1）加強(qiáng)內(nèi)部管理。制定并認(rèn)真組織落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施、內(nèi)部安全管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格執(zhí)行安全責(zé)任追究制度；建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治安保衛(wèi)組織；加強(qiáng)重要部位、重點(diǎn)科室和部門的安全管理；發(fā)揮醫(yī)警聯(lián)合，依法維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作秩序。

（2）增加外部聯(lián)系。與公安、消防等部門保持密切聯(lián)系和協(xié)作，定期邀請公安、消防等部門對醫(yī)院重點(diǎn)要害部位人員進(jìn)行培訓(xùn)，對醫(yī)院治安防范、消防安全工作等進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

2、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)要求，從臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門急診、院感、藥事、臨檢、影像、病理等方面，落實(shí)規(guī)章制度，遵守法律法規(guī)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊哚t(yī)療安全。

3、制定和完善防恐怖、防破壞、防災(zāi)害事故、防群體性突發(fā)事件預(yù)案并組織演練，增強(qiáng)突發(fā)事件處置能力。

4、不斷完善改進(jìn)信訪工作，建立和健全化解醫(yī)患矛盾和預(yù)防、排查、調(diào)解醫(yī)療糾紛的工作機(jī)制，依法、公正、及時(shí)處理醫(yī)療糾紛。建立“平安醫(yī)院”月例會(huì)制度、信訪工作一把手負(fù)責(zé)制，通過醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機(jī)制和預(yù)案的健全完善，醫(yī)患溝通平臺(tái)的建立，醫(yī)護(hù)人員溝通技巧的培訓(xùn)，開展有效溝通，把醫(yī)患糾紛處置納內(nèi)法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

四、督查安排

（一）自查階段（2009年8月1日~2010年1月31日）

1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省2009年醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行和醫(yī)院院務(wù)公開制度四項(xiàng)活動(dòng)的督導(dǎo)檢查方案》的要求，結(jié)合全院工作實(shí)際，開展自查工作。

2、各部門、各科室要通過檢查、整改、完善、總結(jié)的循環(huán)方式，穩(wěn)步推進(jìn)“四項(xiàng)活動(dòng)”有效開展。

3、各部門、各科室要對自查工作工作進(jìn)行全面總結(jié)，要認(rèn)真總結(jié)四項(xiàng)活動(dòng)中取得的成績、工作亮點(diǎn)和推進(jìn)工作好的做法。

（二）全院進(jìn)行督導(dǎo)檢查（2009年11月1日~2010年1月15日）院“四項(xiàng)活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組將于12月對全院“四項(xiàng)活動(dòng)”開展情況督導(dǎo)檢查。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識、加強(qiáng)工作領(lǐng)導(dǎo)

各部門、各科室要充分認(rèn)識“四項(xiàng)活動(dòng)”督查工作的重大意義，自覺把思想認(rèn)識統(tǒng)一到省衛(wèi)生廳的工作部署上去，要把“四項(xiàng)活動(dòng)”督查活動(dòng)與開展學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，與政風(fēng)行風(fēng)評議，與積極開展公立醫(yī)院改進(jìn)試點(diǎn)等工作結(jié)合起來，緊緊圍繞“四項(xiàng)活動(dòng)”的主題、工作內(nèi)容廣泛進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，認(rèn)真開展自查自糾。切實(shí)做到對督查工作認(rèn)識的再深化、再加強(qiáng)和再提高。

（二）加強(qiáng)措施，確保督查實(shí)效

各級部門、各科室要組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)“四項(xiàng)活動(dòng)”工作方案和本方案的文件精神，積極開展“四項(xiàng)活動(dòng)”的自查工作，全體醫(yī)務(wù)人員群從廣泛參與，層層落實(shí)，保證自查工作效果。

（三）重視問題，積極開展整改

各部門、各科室進(jìn)行自查時(shí)，要突出重點(diǎn)，要善于發(fā)現(xiàn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，針對自查中存在的不足，在邊整邊改的基礎(chǔ)上，著重制度和落實(shí)整改措施，不斷促進(jìn)“四項(xiàng)活動(dòng)”有序開展。

                                      二oo九年九月二十八日