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        小時(shí)候，每到夏天，大人們總會(huì)告誡我們，不要到長(zhǎng)江上去游泳，因?yàn)榻婵此破届o，其實(shí)深藏著一個(gè)又一個(gè)的漩渦，極其危險(xiǎn)。每當(dāng)我們收治瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)病患的時(shí)候，也總讓我想起這江面上一個(gè)又一個(gè)的漩渦。
        近20年來(lái),由于剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)和生育觀念的改變,我國(guó)的剖宮產(chǎn)率明顯增加,因而瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也明顯增加。由于計(jì)劃生育的原因及胎兒異常情況的出現(xiàn),使我們常常要面臨瘢痕子宮的孕中期引產(chǎn)問(wèn)題 。
        經(jīng)典的婦產(chǎn)科教科書(shū)規(guī)定，中孕引產(chǎn)疤痕子宮是禁忌癥，在剖宮產(chǎn)較少的年代，疤痕子宮中孕引產(chǎn)的方式是剖宮取胎。誠(chéng)然，剖宮取胎是最便捷的辦法，但引產(chǎn)的患者可能還希望再次妊娠，那么剖宮取胎無(wú)疑增加了下次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，而且剖宮取胎對(duì)患者造成的身體損傷較大,很多患者難以接受?；谝陨系目紤]，目前在我國(guó)，大多數(shù)情況下,瘢痕子宮中孕引產(chǎn)我們常用的方法有藥物引產(chǎn)配合鉗刮術(shù)，米非司酮配伍利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，胎兒從陰道分娩。當(dāng)完成了一例又一例瘢痕子宮的中孕引產(chǎn)，患者安全出院，身體創(chuàng)傷降到最低，但作為醫(yī)生的我們卻承擔(dān)著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。
        瘢痕子宮中孕引產(chǎn)其主要風(fēng)險(xiǎn)為子宮破裂、大出血,甚至子宮切除等，幾乎所有的風(fēng)險(xiǎn)我們或經(jīng)歷或聽(tīng)聞，均是腥風(fēng)血雨。如何將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，成為我們最為關(guān)注的問(wèn)題。通常一個(gè)手術(shù)的成功與否，手術(shù)技巧只占25%，另外的75%則取決于決策。決策是為我們辨方向、定路線、選辦法、求結(jié)果的指導(dǎo)思想。決策不僅包括病情的診斷與鑒別診斷、治療方法、手術(shù)方式的選擇，還包括可能遇到問(wèn)題的評(píng)估及對(duì)策、應(yīng)急處理的思想及物品準(zhǔn)備、并發(fā)癥的發(fā)生可能性及防范措施，以及患者術(shù)后處理及隨診的各個(gè)環(huán)節(jié)。因此，引產(chǎn)前決策很重要，我們對(duì)每個(gè)患者均需進(jìn)行引產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)既往病史，婦女既往如果存在多次刮宮病史,則發(fā)生胎盤(pán)粘連或胎盤(pán)植入的可能性較大,引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)增大;既往如果有多次子宮手術(shù)病史,或既往剖宮產(chǎn)為古典式剖宮產(chǎn),則在引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的可能性非常大。引產(chǎn)前超聲檢查是必不可少的，觀察子宮瘢痕的愈合情況,回聲是否均勻、連續(xù),有無(wú)過(guò)度薄弱區(qū)。如果子宮瘢痕處回聲不連續(xù)、不均勻或存在過(guò)度薄弱區(qū),則在引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的可能性非常大。探查胎盤(pán)位置,如果胎盤(pán)位于子宮瘢痕處,或者位于子宮下段覆蓋于子宮頸內(nèi)口,則引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生大出血的可能性非常大,是各種引產(chǎn)方法的禁忌證,惟一安全的方法為剖宮取胎。
        目前盡管在我科瘢痕子宮中孕引產(chǎn)安全性明顯增加,但在瘢痕子宮引產(chǎn)時(shí)仍需要持以慎重態(tài)度。首先要明確子宮瘢痕產(chǎn)生的時(shí)間,通常認(rèn)為子宮切口的完全愈合時(shí)間為手術(shù)后2年。因此,對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)生不足2年的患者進(jìn)行中期引產(chǎn)時(shí),宮頸需足夠成熟后,才可以采取應(yīng)用小劑量卡孕栓或米索前列醇引產(chǎn),這樣可以控制宮縮強(qiáng)度,避免子宮收縮過(guò)強(qiáng)。引產(chǎn)前一定要應(yīng)用超聲判斷子宮瘢痕的部位和愈合情況,并探查胎盤(pán)位置,以采取更安全的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,特別注意生命體征,宮縮強(qiáng)度、持續(xù)和間歇時(shí)間,宮頸軟化、消失及宮口開(kāi)大情況,子宮形狀,有無(wú)子宮瘢痕處固定壓痛,陰道流血以及其他特殊情況等。如果宮縮過(guò)強(qiáng),需及時(shí)應(yīng)用地西泮或哌替啶等緩解子宮收縮強(qiáng)度當(dāng)出現(xiàn)子宮先兆破裂征象時(shí),應(yīng)隨時(shí)手術(shù)剖宮取胎。曾經(jīng)有一例瘢痕子宮患者中期妊娠在私人醫(yī)院行利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)，利凡諾注射后2天無(wú)分娩跡象，給予大劑量催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)導(dǎo)致宮縮過(guò)強(qiáng)，疤痕破裂大出血，急診轉(zhuǎn)入我科行子宮切除術(shù)。
        因此，我們只有把引產(chǎn)的安全性放在首位，細(xì)致地考慮各方面的風(fēng)險(xiǎn)，引產(chǎn)前充分的與患者及其家屬溝通，做好臨床決策，才能從容順利地渡過(guò)一個(gè)又一個(gè)的漩渦。

                                                                                                                  （婦科  熊  ?。?